以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十届三中全会精神，深入落实全国、全省医疗保障工作会议精神以及市委、市政府决策部署，秉持稳中求进工作总基调，紧扣“规范收支、严格管理、便民利民”目标，统筹推进医保高质量发展和高水平安全，全力推动我县医保事业迈向新台阶。

   一、夯实民生保障根基，完善医疗保障体系

强化全民参保工作。严格遵循不垫资参保、不内卷参保、不重复参保的“三不”原则，持续稳步开展基本医保参保缴费工作。积极推进“一人一档”信息建设，深入排查，精准掌握常年未参保人员以及稳定脱贫户未参保情况，确保重点群体全部纳入医保覆盖范围。健全多层次保障机制。大力支持并规范惠民型商业补充医疗保险的健康发展，合理调整优化意外保险与商业保险合作模式，推动商业健康保险与基本医疗保险实现有机融合与错位发展。严格落实生育保险政策，执行全省统一缴费费率，提升生育保险待遇水平。积极配合推进省内生育医疗费用直接结算，探索将生育津贴按规定程序直接发放至参保人手中。提升医保基金抗风险能力。积极配合基本医疗保险省级统筹工作，协助市医保局建立风险调剂金制度。常态化开展医保基金风险预警工作，运用大数据分析等手段，对医保基金运行情况进行实时监测，坚决防范医保基金出现当期赤字。加强医保法治建设。深入贯彻法治建设“一规划两纲要”要求，不断健全我县医保法治队伍，培训专业法律人才。强化行政执法监督，规范涉企行政检查流程，确保医保行政工作依法依规开展，提高依法行政水平。

   二、推进系统集成改革，健全医药治理机制

常态化开展医药集采。积极参与国家、省及省际联盟组织的集中带量采购工作，按照相关要求，分批分类做好中选品种协议期满后的接续工作。2025年，确保完成集采药品通用名数达到800个，医用耗材种类达到40种的目标任务。深化医药价格治理。建立健全医药价格信息监测与处置机制，通过多部门协同、大数据监测等手段，及时发现并综合处置异常价格。建立定点药店医保药品量价比较指数，为价格监管提供数据支撑。强化医疗服务价格管理。严格落实国家立项指南，结合我县医疗服务实际成本与市场情况，配合市医保局合理制定医疗服务价格水平。积极推进医疗服务价格规范治理，降低CT、核磁等检查类项目价格，切实减轻患者负担。认真落实医疗服务价格动态调整机制，根据医疗技术发展、成本变化等因素，适时调整价格结构，充分发挥价格杠杆作用，支持医疗机构提升医疗服务质量。

三、加快数智赋能步伐，构建智慧医保管理体系

推进医保数据专区建设。积极配合上级部门，加快推动医保数据专区二期建设工作，提升我县医保数据存储、处理和分析能力，为医保业务开展和决策提供有力数据支持。强化信息平台管理。落实市医保局政策信息化支撑评估机制，持续优化医保信息平台功能，根据实际业务需求和用户反馈，不断完善系统功能模块。丰富拓展医保信息平台建设和功能应用，推进医保业务线上办理全覆盖。优化信息平台接口管理。规范医保信息平台接口标准，采集电子病历等关键信息，加强数据质量管理，确保数据的准确性、完整性和及时性。健全信息化工作规章制度，加强网络安全管理，保障医保信息系统安全稳定运行。

    四、秉持便民利民理念，打造优质医保服务体系

    推动服务规范化。严格执行全省统一的医保公共服务事项内容和省级统筹经办规程，明确各级经办机构职责，强化经办分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核机制。健全统计数据管理制度，确保医保数据统计准确、报送及时。扩大医保码和移动支付覆盖范围。加大宣传推广力度，进一步提高医保码在我县定点医疗机构和药店的使用率，实现就医购药“一码通行”。拓展医保移动支付应用场景，提升参保群众就医结算的便捷性。推进医保领域“高效办成一件事”。 

优化医保业务办理流程，精简办事材料，推动更多医保服务事项全程网办。2025年，实现全程网办事项达到80%以上，让群众办事“少跑腿”甚至“不跑腿”。加强门诊慢特病全流程管理。认真总结市本级、桃江县门诊慢特病全流程管理试点经验，结合我县实际情况，适时扩大试点范围。及时掌握参保人员生存情况，推动常规门诊慢特病待遇网上申报评审，实现“双通道”药品使用“先享后审”，建立医保“双通道”处方权医师动态管理机制，确保“有进有出”。加强异地就医管理。严格执行《益阳市转诊转院和异地就医备案管理办法（试行）》文件要求，落实异地就医直接结算政策，规范异地就医备案办理手续。合理落实异地就医差异化结算报销政策，方便参保群众异地就医。完善经办服务评价制度。 

全面落实“好差评”制度，广泛收集参保群众和定点医药机构对医保经办服务的评价意见。对我县医保经办服务开展评价，探索将评价结果与相关资金分配挂钩，激励经办机构提升服务质量。

    五、强化联动协同监管，筑牢基金安全防线

推进医保基金“双通道”监管模型试点应用。按照上级要求，充分利用“双通道”监管模型，通过大数据分析、智能监控等手段，加强对“双通道”药品使用和基金支出的监管，确保年内“双通道”支出达到同期降幅10%-20%的目标任务。做实日常监管。常态化开展医保协议监管工作，建立定期巡查和不定期抽查制度，对定点医药机构医保服务行为进行全面监督。常态化开展问题线索排查，对发现的问题线索及时核查处理，对核查不力的相关部门进行抽查复查、重点督办。通过严格监管，有效控制不合理住院，降低住院率。强化专项治理。聚焦“双通道药品”、门诊慢特病、康复理疗等基金支出异常增长领域，配合上级开展飞行检查、专项整治行动。综合运用线索核查、现场检查、抽查复查等方式，严厉打击医保领域违法违规行为，维护医保基金安全。

    六、坚持创新驱动发展，建立医药高质量发展支持机制

    强化基金赋能力度。全面推行医保基金预付制度，严格执行全省统一的医保基金预付、暂存和结算拨付机制。认真落实全省基金月度结算拨付调度机制，加强与定点医药机构的沟通协调，2025年底前基本实现医保与定点医药机构即时结算和集采药品耗材直接结算。加快紧密型医共体医保实际付费。严格执行市医保局《2025年医保基金“双控”管理办法》，常态化开展医保基金风险预警工作，对基金运行风险较高的协议定点医药机构及时发送提示函，采取有效措施防范医保基金当期赤字。推进紧密型医共体医保支付方式改革，对2025年7月1日前建成紧密型县域医共体并经市级验收合格的医共体，实施医保基金打包支付，支付时间从2025年1月1日至2025年12月31日计算；对未按时建成的医共体的协议定点医疗机构，进行医保基金“双控”管理，力争将全县住院率降低2个百分点。巩固DIP付费改革成果。高水平落地DIP2.0版分组方案，加强对DIP付费相关数据的监测分析，及时发现并解决问题。将精神病、意外伤害、康复理疗、日间手术等纳入DIP付费范围，实现年内支付改革再扩面目标，确保年度内医疗机构整体给付率达99%。

    七、加强政策宣传引导，塑造多元立体宣传矩阵

    加强政策宣传。把握好政策宣传的“时度效”，聚焦社会关注热点和医保工作重点，通过多种渠道，及时、准确地阐释医保政策，积极回应群众关切，消除误解误读，引导群众正确理解和支持医保政策。协同各方力量。联合人大代表、政协委员、职工医保参保单位医保专干、定点医药机构相关人员等，共同参与医保政策宣传和监督工作，传播医保正能量，及时批驳歪曲医保政策的言论。强化预警应对。加强对医保领域意识形态工作的领导，建立健全舆情监测和预警机制，及时发现并处理医保领域负面舆情。健全线上、线下协同处理机制，维护医保领域良好舆论环境。建立大宣传格局。 

加强医保部门内部股室、二级机构的协作配合，强化市县医保部门联动。进一步做深主题党日+参保筹资政策宣传活动，做实“医保政策进万家”宣传工作。加强政务新媒体建设，积极借助主流媒体力量，共同营造医保便民惠民的良好氛围。

    八、突出政治引领作用，加强党对医保工作的全面领导

    加强思想政治建设。持续深化政治机关意识教育和对党忠诚教育，组织医保系统干部职工深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

 全面从严管党治党。巩固深化党纪学习教育成果，全面加强纪律建设。根据中纪委、省纪委和市纪委相关要求，制定我县医保领域实施方案，持续整治医保领域群众身边不正之风和腐败问题。抓好巡视巡察问题整改，一体推进“三不腐”建设，持之以恒纠治“四风”，推动全面从严治党向纵深发展。推进党建与业务深度融合。深入学习贯彻习近平总书记关于党的建设的重要思想，积极开展模范机关建设，创新党建工作载体，着力推进“四强”党支部建设，以党建工作引领医保业务工作高质量发展。加强干部队伍建设。深入贯彻新时代党的组织路线，加强干部教育培训，提高干部业务能力和综合素质。树立正确的干部选用导向，激励干部担当作为，强化干部监督管理。加强干部信息化运用能力培训，培养一批既懂医保业务又熟悉信息化技术的复合型人才。注重年轻干部培养，鼓励年轻干部领题调研、宣讲政策，为医保事业发展储备人才。