安化县医疗保险基金2021年至2022年专项审计结果公开

安审结果公开〔2024〕3号

作者：付倩发布时间：2024-04-17 信息来源：安化县审计局浏览数：

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　　根据《中华人民共和国审计法》第二十四条的规定，安化县审计局派出审计组，自2023年7月3日至2023年9月7日，对安化县2021年至2022年度医疗保险基金筹集、管理和使用情况进行了审计。重点审计了安化县医疗保障局（以下简称县医保局）、县财政局等部门和单位，并对安化县人民医院、安化县中医医院等定点医疗机构进行了审计调查。县医保局和各相关单位对其所提供的财务会计资料以及其他相关资料的真实性、完整性负责，并作出了书面承诺，安化县审计局的责任是依法独立实施审计并出具审计报告。

　　一、基本情况

　　（一）城镇职工医保基金收支情况

　　2021年城镇职工医疗保险基金账面收入20739.90万元，其中：基本医疗保险费收入18993.19万元（单位缴纳15486.07万元，个人缴纳3507.12万元），财政补贴收入17万元，利息收入372.31万元，其他收入1330.88万元（公务员补助收入个人账户1320.11万元，收回医院往年违规退款10.77万元），转移收入26.52万元。账面支出16673.46万元，其中：基本医疗保险待遇支出15247.87万元（在职职工医疗保险费待遇支出7606万元，其中：住院支出1844.92万元，门诊大病163.83万元，普通门诊支出1095.39万元，定点药店医药费支出3587.45万元，生育医疗费支出191.02万元，生育津贴支出723.38万元；退休人员医疗保险费待遇支出7641.87万元，其中：住院支出4593.05万元，门诊大病388.77万元，普通门诊支出1044.96万元，定点药店医药费支出1615.09万元），其他支出367.43万元（新冠病毒疫苗及接种费用支出），转移支出71.16万元，上解上级支出987万元。收支相抵结余4066.44万元，累计结余27822.60万元（其中统筹基金结余12115.21万元，个人账户基金结余15707.39万元）。

　　2022年城镇职工医疗保险基金账面收入21682.15万元，其中：基本医疗保险费收入19451.86万元（单位缴纳15718.96万元，个人缴纳3732.9万元），财政补贴收入（对医保基金负担新冠病毒疫苗及接种费用的补助）63.91万元，利息收入397.96万元，其他收入1749.12万元（公务员补助收入个人账户1747.16万元，收回医院往年违规退款1.96万元），转移收入19.3万元。账面支出18966.42万元，其中基本医疗保险待遇支出18833.03万元（在职职工医疗保险费待遇支出9692.16万元，其中住院支出2136.65万元，门诊慢特病支出182.97万元，普通门诊统筹支出2171.95万元，定点药店医药费支出4141.2万元，生育医疗费支出199.85万元，生育津贴支出859.53万元；退休人员医疗保险费待遇支出9140.87万元，其中住院支出5804.41万元，门诊慢特病支出395.59万元，普通门诊统筹支出1238.65万元，定点药店医药费支出1702.22万元），其他支出54.73万元，转移支出78.67万元。收支相抵结余2715.73万元，累计结余30538.32万元（统筹基金结余14360.86万元，个人账户基金结余16177.46万元）。

　　（二）城乡居民医疗保险基金收支情况

　　2021年城乡居民医疗保险基金账面收入71370.17万元，其中：个人缴费收入20942.76万元、城乡医疗资助收入2901.21万元、中央财政补助收入37258万元、省级财政补助收入7672.5万元、市及市以下各级财政补助收入1966.27万元、利息收入461.13万元、其他财政收入20万元、其他收入148.3万元。账面支出80648.93万元，其中：基本医疗保险费待遇支出63800.75万元（住院支出57556.17万元、门诊大病支出623.09万元、门诊统筹支出5621.49万元）、划转用于城乡居民大病保险支出6311.03万元、其他支出7233.15万元、上解上级支出3304万元。收支相抵结余-9278.75万元，累计结余12638.99万元。

　　2022年城乡居民医疗保险基金账面收入97719.4万元，其中：个人缴费收入44215.81万元、城乡医疗资助收入3095.89万元、中央财政补助收入39560.3万元、省级财政补助收入7413.3万元、市及市以下各级财政补助收入1890.09万元、对医保基金负担新冠病毒疫苗及接种费用的补助收入1191.72万元、利息收入258.37万元、其他收入93.93万元。账面支出78356.14万元，其中：基本医疗保险费待遇支出69173.34万元（住院支出62616.53万元、门诊慢特病支出3187.92万元、门诊统筹支出3368.89万元）、划转用于城乡居民大病保险支出8405.36万元（大病保险待遇支出8185万元、大病保险其他支出220.36万元）、其他支出777.44万元。收支相抵结余19363.26万元，累计结余32002.25万元。

　　（三）其他保险基金收支情况

　　1.离休人员医疗保障基金收支情况

　　2021年度离休人员医疗保障基金账面收入127.43万元，其中：离休人员医疗保险收入23.4万元、利息收入0.68万元、财政补贴收入103.35万元。账面支出126.13万元，其中：住院支出78.05万元、门诊支出48.08万元。收支相抵结余1.3万元，累计结余-102.05万元。

　　2022年度离休人员医疗保障基金账面收入121.35万元，其中：离休人员医疗保险收入18.6万元、利息收入0.7万元、财政补贴收入102.05万元。账面支出99.76万元，其中：住院支出71.85万元、门诊支出27.91万元。收支相抵结余21.59万元，累计结余-80.46万元。

　　2.伤残人员医疗保障基金

　　2021年度伤残人员医疗保障基金账面收入197.31万元，其中：伤残人员医疗保险收入75.15万元、利息收入0.69万元、财政补贴收入121.46万元。账面支出209.32万元，其中：住院支出153.65万元、门诊支出55.67万元。收支相抵结余-12.01万元，累计结余-133.48万元。

　　2022年度伤残人员医疗保障基金账面收入236.78万元，其中：伤残人员医疗保险收入102.6万元、利息收入0.7万元、财政补贴收入133.48万元。账面支出226.07万元，其中：住院支出174.35万元、门诊支出51.72万元。收支相抵结余10.71万元，累计结余-122.77万元。

　　3.公务员医疗补助基金

　　2021年度公务员医疗补助基金账面收入442.04万元，其中：公务员医疗保险收入440.04万元、利息收入2万元。账面支出27.03万元，其中：住院支出27.03万元。收支相抵结余415.01万元，累计结余415.01万元。

　　2022年度公务员医疗补助基金账面收入590.39万元，其中：公务员医疗保险收入582.39万元、利息收入8万元。账面支出184.62万元，其中：住院支出184.62万元。收支相抵结余405.76万元，累计结余820.77万元。

　　4.职工大额医疗费用补助基金

　　2021年度职工大额医疗费用补助基金账面收入975.49万元，其中：职工大额医疗保险收入962.62万元、利息收入12.86万元。账面支出1044.55万元，其中：住院支出1010.16万元、其他支出34.39万元。收支相抵结余-69.06万元，累计结余-1032.08万元。

　　2022年度职工大额医疗费用补助基金账面收入973.33万元，其中：职工大额医疗保险收入968.26万元、利息收入5.06万元。账面支出968.23万元，其中：购买商业保险大额保险支出968.23万元。收支相抵结余5.09万元，累计结余-1026.99万元。

　　二、审计评价

　　审计结果表明，2021年至2022年，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“全心全意为人民服务”的工作理念，据实履行医保经办机构的职责使命；坚持以优化服务为主线，围绕建设一流窗口服务的目标，推行“一站式”服务，保障民生的医保服务品牌，不断提升医保经办能力与水平。

　　（一）医保政策制度推进落实方面，较好地落实了各项医保政策，持续贯彻落实市级医保基金统筹，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，贯彻落实城乡居民大病保险实施办法，认真组织实施城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理实施细则，DIP试点工作初见成效，深化了“一站式结算”。

　　（二）医疗保险体系监督方面，采取灵活多样的日常稽核、专项检查、季度督查等举措对协议医药机构进行稽核、监管，从费用结算方式、支付标准、审核程序等方面规范医保服务行为，从源头上确保了医保基金安全，提升协议医药机构服务水平，让参保人员最大限度享受到医疗保险所带来的实惠。2021年至2022各医药机构开展自查自纠，发现违规金额共计254.96万元，其中2021年159.07万元，2022年95.89万元，并已将违规的金额全额上缴县医保基金专户。

　　（三）医疗保险服务能力方面，简化办事程序，提高服务水平。一是通过线上线下同时办理业务的模式，减少群众等待时间；二是对异地就医病人网上处理备案，电话咨询业务，让群众少跑腿；三是对有实际困难的群众，酌情提供邮寄服务；四是生育保险实行跨省申报网上办理；五是职工门诊实现全国联网刷卡结算。同时县医保局还打造了“15分钟便民服务圈”，延伸医保服务触角。

　　但审计发现，县医保局在医保基金筹集、管理和使用等方面还存在一些问题，需要采取措施予以纠正和规范。

　　三、审计发现的主要问题及处理（处罚）意见

　　（一）基金筹集方面存在的问题。

　　1.城镇职工医保与城乡居民医保间重复参保

　　2.死亡人员参加城乡居民医疗保险

　　3.困难群众参保未退费

　　4.在编人员未交职工医保

　　（二）基金管理方面存在的问题。

　　1.往来长期未清理

　　2.清算不及时

　　3.城镇职工医疗保障个人账户管理不严

　　4.违规清退城镇职工医保基金个人账户余额