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关于开展安化县城镇职工基本医疗保险 2023年度门诊慢特病待遇申报的通知

2023-02-02 12:15来源: 安化县医疗保障局

关于开展安化县城镇职工基本医疗保险

2023年度门诊慢特病待遇申报的通知

安化县城镇职工参保人员：

按照《湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会、湖南省中医药管理局关于印发〈湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法〉的通知》（湘医保发〔2022〕52号）（以下简称《管理办法》）、《关于进一步做好湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法工作的通知》（益医保发〔2022〕28号）文件精神，为健全完善基本医疗保险待遇保障机制，规范全县职工门诊慢特病管理，现将有关事项通知如下：

一、受理申报医疗机构（见附件1）

县内各二级以上公立定点医院（安化县人民医院、安化县中医医院、安化县第二人民医院、安化县第三人民医院、安化县妇幼保健院、安化县精神病防治院）均可申报。

二、申报时间

从2023年2月1日起工作日均可申报。

三、申报材料

有效身份证件（复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件；《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》（见附件2）；相关病历资料或相关检查资料（出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与享受病种有关的医疗文书资料）。

四、申报注意事项

（一）原门诊特殊病待遇参保人员如需申请两种及以上门诊慢特病的及糖尿病、高血压出现2个以上并发症需要上调待遇享受标准的，按照“新申请门诊慢特病待遇参保人员”申请。

（二）对于符合《管理办法》病种范围的2022年通过慢特病专家评审的原门诊特殊病种待遇参保人员按照《管理办法》规定病种复审年限享受慢特病门诊待遇，在病种规定复审年限内不需要重新申请。

（三）对于不符合《管理办法》病种范围的原门诊特殊病种参保人员不再享受门诊慢特病待遇。

五、结算方式与待遇标准(见附件3）

符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。门诊慢特病待遇参保人员在自己选择门诊慢特病定点医药机构按月享受待遇，按月结算。因特殊情形导致未能按月直接结算的，参保人员凭门诊慢特病定点医药机构药品费用发票和有关资料到安化县医疗保障事务中心进行结算，超过一个季度未到安化县医疗保障事务中心办理门诊慢特病结算的，当季度门诊慢特病待遇清零。

六、受理流程

二级及以上定点公立医疗机构负责资料受理、初审，每月10日前由定点公立医疗机构将上月受理资料递交至县医保局待遇保障和医药服务管理股，再由待遇保障股每月组织专家进行复核后将认定结果及时告知申请人。

七、待遇享受时间

（一）新申请或原有门特但需申请两种及以上门诊慢特病人员或糖尿病、高血压出现申请2个以上并发症人员，自审批通过的下月起享受待遇。

（二）对于符合《管理办法》病种范围的2022年通过慢特病专家评审的门诊特殊病种待遇参保人员自2023年1月1日起享受待遇。

附件：

1.安化县二级及以上公立医疗机构名单

2.《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》

3.湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围和支付标准

安化县医疗保障局

2023年2月2日

附件1

安化县二级及以上公立医疗机构名单

序号	区县（市）	医院编码	医院名称	医疗机构级别（卫健部门认定资质）
1	安化县	H43092300259	安化县妇幼保健院（安化县儿童医院）	二级
2	安化县	H43092300212	安化县精神病防治院	二级
3	安化县	H43092300258	安化县人民医院	三级
4	安化县	H43092300215	安化县第三人民医院（安化县骨伤科医院）	二级
5	安化县	H43092300059	安化县中医医院	二级
6	安化县	H43092300124	安化县第二人民医院	二级

附件2

湖南省基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申请表

认定机构名称（盖章）：

姓名		性别	年龄	□职工医保 □城乡居民医保
身份证件号码			联系电话		照片
选择定点医院			申请人签名
申报病种名称			医保编码
	1、主要诊断：
	2、诊断依据：
申报病种情况（符合诊断标准项目）	3、治疗情况（用药方案）：医师签名：
	4、申请特门病种：合并症：
	5、以上资料已核实，真实有效。申报医药机构 (盖章)
	年月日
审批意见	1、专家审批意见初审专家复审专家年月日 2、医保部门审批意见：盖章：年月日
备注

附件3

湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围和支付标准

序号	门诊慢特病病种	医保支付标准						复审期限
		医药费用限额 (元/月)		医保报销比例		医保支付限额 (元/月)
		医药费用限额 (元/月)		在职	退休	在职	退休
1	恶性肿瘤	康复治疗	400 (含直肠Ca、膀胱Ca造口袋、尿袋费用)	80%	85%	320	340	2 年
1	恶性肿瘤	门诊放化疗	依据《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》执行
2	高血压病 3 级 (有心、脑、肾、眼并发症之一 )	1 至 2 个并发症	200	80%	85%	160	170	3 年
2	高血压病 3 级 (有心、脑、肾、眼并发症之一 )	2 个以上并发症	260	80%	85%	208	221	3 年
3	糖尿病 (合并心、肾、眼、足、神经病变之一 )	1 至 2 个并发症	300	80%	85%	240	255	3 年
3	糖尿病 (合并心、肾、眼、足、神经病变之一 )	2 个以上并发症	400	80%	85%	320	340	3 年
4	冠心病	普通	260	80%	85%	208	221	3 年
4	冠心病	PCI 术后	400	80%	85%	320	340	3 年
5	脑血管意外 (包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血) 后遗症康复治疗	200		80%	85%	160	170	2 年
6	血友病	非急性出血	400	80%	85%	320	340	3 年
6	血友病	急性出血期	门诊治疗参照住院政策报销
7	精神分裂症	200		80%	85%	160	170	3 年
8	肺结核	普通	150	80%	85%	120	128	2 年
8	肺结核	耐多药	1500	80%	85%	1200	1275	半年
9	系统性红斑狼疮 (有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一 )	200		80%	85%	160	170	3 年
10	慢性再生障碍性贫血	300		80%	85%	240	255	2 年
11	肝硬化	300		80%	85%	240	255	2 年

序号	门诊慢特病病种	医保支付标准						复审期限
		医药费用限额 (元/月)		医保报销比例		医保支付限额 (元/月)
		医药费用限额 (元/月)		在职	退休	在职	退休
12	帕金森病	300		80%	85%	240	255	3 年
13	肺心病 (出现右心衰者)	270		80%	85%	216	230	3 年
14	风湿性心脏病 (心功能Ⅲ级)	270		80%	85%	216	230	3 年
15	哮喘	270		80%	85%	216	230	3 年
16	类风湿关节炎	270		80%	85%	216	230	2 年
17	慢性乙型肝炎	270		80%	85%	216	230	2 年
18	原发免疫性血小板减少症 (ITP )	260		80%	85%	208	221	2 年
19	多发性硬化症	260		80%	85%	208	221	3 年
20	重症肌无力	240		80%	85%	192	204	2 年
21	肝豆状核变性	260		80%	85%	208	221	3 年
22	多发性骨髓瘤	280		80%	85%	224	238	3 年
23	系统性硬化症	220		80%	85%	176	187	3 年
24	视神经脊髓炎谱系疾病	200		80%	85%	160	170	3 年
25	垂体瘤	230		80%	85%	184	196	2 年
26	克罗恩病	230		80%	85%	184	196	3 年
27	癫痫	200		80%	85%	160	170	3 年
28	阿尔茨海默病	200		80%	85%	160	170	3 年
29	中重度银屑病	200		80%	85%	160	170	3 年
30	肺动脉高压	200		80%	85%	160	170	2 年
31	地中海贫血	输血依赖型	门诊治疗参照住院政策报销
31	地中海贫血	非输血依赖型	200	80%	85%	160	170	3 年
32	慢性阻塞性肺疾病	300		80%	85%	240	255	2 年
33	恶性肿瘤晚期恶病质 (家庭病床)	900		80%	85%	720	765	3 年

序号	门诊慢特病病种	医保支付标准							复审期限
		医药费用限额 (元/月)			医保报销比例		医保支付限额 (元/月)
		医药费用限额 (元/月)			在职	退休	在职	退休
34	植物状态 (家庭病床)	1500			80%	85%	1200	1275	3 年
35	晚期血吸虫病	400			80%	85%	320	340	3 年
36	肾病综合征	300			80%	85%	240	255	3 年
37	抑郁症 (重度)	500			80%	85%	400	425	2 年
38	强直性脊柱炎	300			80%	85%	240	255	3 年
39	前列腺增生症	200			80%	85%	160	170	3 年
40	器官移植后抗排异治疗	异基因造血干细胞移植	半年内	5000	80%	85%	4000	4250	3 年
			6 月-1 年	2000	80%	85%	1600	1700
			1 年-5 年	500	80%	85%	400	425
		肝、肾、肺、心脏、心肺联合移植	5000		80%	85%	4000	4250
41	子宫内膜异位症 (术后 6 个月内)	单列支付
42	艾滋病	单列支付
43	慢性肾功能衰竭 ( 门诊透析治疗)	单独制定政策
备注：各市州 (含省本级，下同 ) 原则上按照全省统一的职工医保门诊慢特病病种范围及医保支付标准执行。各市州原有的个别门诊慢特病病种，确有需要的经报省医保局备案后可暂予保留；门诊慢特病医药费用限额比新支付标准高出较多、难以一步调整到位的，在确保基金可承受的前提下，经报省医保局备案后可分步调整或暂按原标准执行。各市州超范围病种和超标准医药费用限额在下次提高全省职工医保普通门诊统筹待遇或启动省级统筹时须按全省统一标准调整到位。