TZTR-2025-00002

田政发〔2025〕5号

田庄乡人民政府

关于印发《田庄乡2025年基本公共卫生服务项目实施方案》的通知

卫生院、各村（社区）卫生室：

现将《田庄乡2025年基本公共卫生服务项目实施方案》印发给你们，请结合实际认真抓好组织实施。

田庄乡人民政府    

2025年4月24日    

田庄乡2025年基本公共卫生服务项目

实施方案

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，同时为进一步做好我乡2025年基本公共卫生服务项目工作，规范基本公共卫生服务项目资金使用，切实服务广大群众，结合我乡实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指导，坚持以人民为中心的发展思想，着眼于人人享有基本公共卫生服务为目标，促进基本公共卫生服务逐步均等化。

二、主要工作任务

为常住人口和流动人口建立健康档案，开展健康教育，全面落实基本公共卫生服务项目，推进基本公共卫生服务均等化。具体工作任务如下：

（一）城乡居民健康档案管理服务

依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，为辖区内所有常住人口以及居住半年以上的流动人口免费建立健康档案，并通过多种渠道动态更新和完善档案内容，包括个人基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。采取多种途径加强对健康档案内容的核查甄别，全面剔除不实数据、重复档案及“死档”等，及时纠正逻辑错误信息，确保档案内容真实、准确。充分发挥家庭医生管理和使用健康档案的作用，通过多种途径激励居民查阅、使用健康档案的习惯，调动居民个人参与自我健康管理的积极性。2025年，要求全面开展以家庭为单位归类管理居民电子健康档案，居民健康档案规范化电子建档率达90％，档案合格率达95%。

（二）健康教育服务

各村（社区）卫生室要采取广播、宣传栏、宣传折页、小册子、微信公众号等不少于3种以上的形式宣传国家基本公共卫生服务项目，提高群众知晓率和主动参与率。每年发放健康教育印刷材料不少于12种；健康教育宣传栏内容每2个月更换一次；乡卫生院播放健康教育音像材料不少于6种；乡卫生院开展健康教育咨询活动不少于9次；举办居民健康教育讲座，乡卫生院不少于12次，村（社区）卫生室不少于6次；为就诊病人开展个体化健康教育。居民免费基本公共卫生服务项目相关知识知晓率达90％。所有健康教育内容中中医药知识不得少于70%。

（三）预防接种服务

为适龄儿童建立接种卡、证，及时进行预防接种。适龄儿童预防接种建卡率达100%、建证率达95%，麻疹类疫苗两剂次接种率达90%，其他扩大国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上。

（四）0—6岁儿童健康管理服务

建立规范的儿童保健门诊，为0—6岁儿童建立《母子健康手册》，开展新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理及健康问题处理。新生儿健康管理至少2次，婴幼儿健康管理1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次，第4～7年每年提供1次健康管理服务，共13次健康检查、7次血常规检测。以村为单位，0—6岁儿童建档率达到90%以上，新生儿访视率达到95%以上，3岁以下儿童系统管理率达到90%以上，0—6岁儿童健康管理率达到90%以上，0-6岁儿童眼保健覆盖率≧92%。同时要加强对高危和体弱儿童管理。

（五）孕产妇健康管理服务

为孕产妇建立《孕产妇保健手册》，及时发现及掌握高危孕产妇情况；开展至少5次孕期保健服务，产后出院一周内1次产后访视，7次产前产后健康检查，需做血常规、尿常规、肝功能、肾功能、艾梅乙（具体按妇幼保健相关文件要求执行）、血型等检测各1次，血红蛋白与尿蛋白检测至少3次，孕9-13周一次早筛及NT测量，孕16-19周一次中筛，孕21周—24周一次产科四维超声检查，孕24周—28周一次OGTT筛查，孕28-32周一次四维超声复查。以村为单位，早孕建册率达到90%以上，建档率达到90%以上，系统管理率达到90%以上，产后访视率达到100%。严格控制孕产妇死亡，严禁发生因孕产期系统管理不到位导致孕产妇死亡。

（六）老年人健康管理服务

为65岁及以上老年人每年提供1次面对面的健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查及辅助检查和健康指导，需做体格检查、血常规、尿常规、肝功能（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素）、空腹血糖、腹部B超（肝胆胰脾）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）和心电图等检测各1次。以村为单位，65岁以上老年人健康管理率（体检率）保持在70%以上。各卫生室要指导老年人在居民健康卡内对健康管理服务进行真实评价，五星好评率达到65%以上。各村（社区）卫生室负责人要对辖区内老年人实行动态管理，对65岁以上老年人及时建立老年人健康管理专案，至少进行一次中医体质辨识。公卫办人员要不定时地进行专案抽查，及时发现问题并通知村（社区）卫生室负责人进行整改，确保信息准确及时。

（七）慢性病患者健康管理服务

1.高血压患者健康管理服务。对常住辖区内35岁以上居民每年测量血压一次，高危人群每半年测量一次。对确诊高血压患者进行登记管理（患病率为18岁以上常住人口的18.8%），建立健康档案，进行分类干预。对血压控制满意的每季度进行随访一次，对第一次出现血压控制不满意的，2周内随访，对连续两次出现血压控制不满意的，建议其转诊到上级医院，并在2周内随访。家庭医生根据病情需要开具4周至12周以内相关药品的长处方，根据病情分级进行随访管理，提供咨询和健康指导，由村（社区）卫生室血压监测点负责管理，提供4次以上的面对面随访，二级由乡卫生院负责管理，提供6次以上的面对面随访，三级在二级以上医疗机构的指导下由乡卫生院进行管理，提供6次以上的面对面随访。对原发性高血压患者每年一次健康检查，检查内容为体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。高血压患者规范管理率达90%，血压控制率达85%。

2.Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务。为35岁以上Ⅱ型糖尿病患者（患病率为20岁以上常住人口的9.78%）每年查验空腹或餐后血糖1次，已确诊的Ⅱ型糖尿病患者建立健康档案，对血糖控制满意的每季度进行随访一次，对第一次出现血糖控制不满意的，2周内随访，对连续两次出现血糖控制不满意的，建议其转诊到上级医院，并在2周内随访。内容为空腹血糖、足背动脉搏动、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。糖尿病患者规范管理率达90%，血糖控制率达85%。

3.慢阻肺患者健康管理服务。为辖区内35岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（以下称慢阻肺病）患者，每年至少提供 4 次随访，了解患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等，相关信息应及时录入《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》，对确诊的慢阻肺病患者，每年提供 1 次免费健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。具备条件的基层医疗卫生机构可提供 1 次肺功能检测。具体内容参照《居民健康档案服务规范》健康体检表。

各卫生室要指导糖尿病、高血压病患者在居民健康卡内对健康随访服务进行真实评价，五星好评率达到65%以上。

（八）严重精神障碍患者管理服务

按照“应管尽管”原则，将居家治疗严重精神障碍患者在知情同意的基础上全部纳入管理，建立健康档案，分类干预，对县精神病防治院反馈到乡镇的住院患者要及时建立档案进行随访管理。对严重精神障碍患者每年分别进行1次健康检查和病情评估，健康检查需做一般体格检查及血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。2025年以乡镇为单位，在册患者管理率达95%，规范管理率达90%，患者年服药率达85%，实现基层卫生信息系统与国网数据统一。

（九）肺结核病患者健康管理服务

对在治结核病患者进行登记管理，建立健康档案。在接到上级专业机构下发需要管理的肺结核病人名单的72小时内，公卫办专干和乡村医生共同上门进行第一次入户随访。在治疗期间由专干进行4次上门随访及健康指导，乡村医生按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求，在强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每一个月随访一次。如患者出现不良反应、并发症的，要立即转诊，2周内随访。如发现患者漏服药次数超过一周的，及时向县疾控中心结核病防治科报告。以村为单位，结核病患者规范管理率达到95%以上，规则服药率达90%以上。充分利用家庭医生签约、慢性病随访以及健康体检对老年人、糖尿病患者进行结核病筛查工作。

（十）中医药健康管理服务

每年为65岁以上老年人开展1次中医药健康管理服务，包括中医体质辨识和中医药保健指导；为0—36个月儿童在6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行6次儿童中医药健康指导；为慢病患者开展1次中医药健康管理服务，包括证候辨识和中医药健康指导，有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议。以乡为单位，中医药健康管理服务各类目标人群覆盖率保持在80%以上。

（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务

及时开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，做好传染病和突发公共卫生事件的发现、登记、报告，按要求对传染病和突发公共卫生事件进行处理或协助处置。法定传染病报告率、突发公共卫生事件报告率、报告及时率、报告准确率、重点监测传染病个案调查率和突发公共卫生事件调查处理率达100%。

（十二）综合监督协管服务

开展食源性疾病及相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、计划生育相关信息报告，每季度至少全面巡查1次。日常监督（巡查）覆盖率达100%，卫生计生监督协管信息报告率达100%。

（十三）家庭医生签约服务

总签约率70%以上，重点人群95%以上（常住辖区内高血压、糖尿病、精神病、结核病等四类慢病患者签约率达100%，已脱贫困人口达100%），4次以上随访服务率达100%，签约人群需全部实行面访服务；2025年全部用卫宁系统进行签约服务。脱贫人口中的脑血管病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎、骨关节炎、重型老年慢性支气管炎等六类慢病人群要发放健康教育处方并进行处方解读，每季度对脱贫人口中慢病患者及所有重点人群进行一次随访管理、健康指导。

所有指标要求如有变动，以省卫生健康委最新文件要求为准。

三、组织保障

（一）成立基本公共卫生服务项目管理小组

田庄乡卫生院院长谌坚同志任组长，李世荣、宁波、蒋赛标、蒋玲、谌阿慧、夏楚、邓冰冰、蒋宇璇、黄倩玲、蒋晨希等同志为成员，具体负责全乡基本公共卫生服务项目管理的日常工作，即：组织、监督、管理，协调解决项目实施过程中出现的问题，定期组织开展项目工作督导和对村级进行年度绩效考核。

（二）成立基本公共卫生服务项目实施督导工作专班

由田庄乡公卫副院长李世荣同志任组长，宁波为副组长，蒋赛标、蒋玲、谌阿慧、夏楚、邓冰冰、蒋宇璇、黄倩玲、蒋晨希等同志为成员。为田庄乡村（社区）卫生室开展基本公共卫生服务工作提供业务指导和培训。

四、责任分工

谌坚：全面负责田庄乡基本公共卫生服务项目实施；

李世荣：负责对公共卫生服务项目的具体实施进行统筹管理，对公卫工作进行统一安排调度。保障我乡公共卫生服务工作有效开展，负责卫生计生监督协管服务；

宁波：负责公卫日常工作的正常开展及工作督查；主要负责家庭医生签约服务工作、健康扶贫工作信息管理、健康教育服务、健康素养促进；联系高马二溪村、白沙溪村金沙片区；

谌阿慧：负责健康档案管理、高血压患者健康管理服务、糖尿病健康管理服务、慢阻肺健康管理服务兼预防接种员；联系温溪村、笔峰村共富片区；

夏楚：负责预防接种服务（包括与预防接种相关的各类报表的收集、整理、上报）、肿瘤随访工作、不明原因发热（疟疾）及食源性疾病网络上报、联系龙门新村龙门片区、桃林村；

蒋玲：负责孕产妇健康管理服务、产筛工作；负责优检、免费提供避孕药具、孕妇学校兼预防接种员；联系龙门新村官溪坳片区、香岩村；

蒋晨希：协助孕产妇健康管理服务、产筛工作；负责优检工作、免费提供避孕药具、孕妇学校兼预防接种员；联系茅园村、茶酉社区金竹片区；

黄倩玲：负责0—6岁儿童健康管理服务和0—6岁儿童中医药健康管理服务；联系田庄村、永平村；

蒋宇璇：协助0—6岁儿童健康管理服务和0—6岁儿童中医药健康管理服务；联系百竹园村、文溪社区；

蒋赛标：负责老年人健康管理服务、重性精神障碍患者健康管理服务，协助家庭医生签约工作；联系茶酉社区鹊坪片区、天子山村、白沙溪村白沙片区；

邓冰冰：负责肺结核患者健康管理服务、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、死因监测工作；联系茶酉社区茶家片区、笔峰村新联片区；

田庄乡公共卫生服务与管理科受安化县卫生健康局的委托负责对村（社区）卫生室进行管理、督导、考核以及人员的培训，根据乡村医生基本公共卫生服务工作任务完成情况和绩效考核情况，核发基本公共卫生服务项目补助经费。

五、工作要求

（一）强化组织管理与绩效考核

要进一步细化、量化每个公卫人员的基本公共卫生工作职责，要制定操作性强的绩效考核方案，强化考核。田庄乡卫生院要将12大项基本公共卫生工作任务明确到每一个专（兼）干，实行包线（包村）负责；严格落实村级基本公共卫生考核结果与包线（包村）的工作人员绩效奖金挂钩。认真落实整改反馈机制，注重实效，做好整改佐证资料的收集。

（二）做精做细提升服务效果

一是田庄乡公卫办按要求配强配足公卫办人员，加强业务培训，提高业务工作水平。二是公卫办要对本辖区服务对象的电子健康档案数据进行常态化管理，查漏补缺，纠正逻辑性错误，补充完善空、漏项，及时清理迁出、死亡等人口及重复档案，切实提高电子健康档案数据准确性、完整性，同时大力开展居民电子健康档案查阅工作，完成100%服务目标。三是扎实做好国家免疫规划疫苗接种工作，确保麻疹类疫苗及时、规范接种。四是扎实做好高危孕产妇和体弱儿管理，降低孕产妇死亡率。五是切实做好慢性病患者的随访管理，强化血压、血糖控制、医防融合。完善严重精神障碍患者的信息录入和随访工作，提高中医药健康管理服务水平。六是推进家庭医生签约服务与基本公共卫生服务相结合，提高整体服务水平，利用好县级包村医生队伍，做实做细做好医防融合、双向转诊等工作，落实紧密型县域医共体各项工作。七是加强资料的收集和规范整理，确保迎接各级绩效考核时，项目资料齐全、真实，分门别类、应有尽有。八是做好门诊、住院病人就诊过程调用、更新电子健康档案工作；及时、准确上报公卫各类报表。九是持续推进巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接工作。

（三）加强对村（社区）卫生室的管理

继续按《湖南省乡村基本公共卫生服务项目任务分工指南）》要求实行政府购买服务，将40%以上的工作任务分解给村（社区）卫生室承担，签订好服务项目协议。如村（社区）卫生室乡村医生不能有效承担的工作，公卫办要与村（社区）卫生室负责人签订好回购协议。每季度对其落实情况进行督导、检查，并将其每季度工作情况纳入年终绩效考核计分。要进一步完善村级绩效考核机制，进行量化管理，补助经费要根据任务量完成情况和绩效考核结果进行核算，按照“奖优罚劣”原则，加大奖罚力度，充分发挥项目考核的激励作用。

（四）加大项目工作宣传力度

要利用各种平台认真开展好本辖区宣传活动，营造良好氛围。一是确定2—3条统一的标语并广泛开展宣传。二是要在显著位置张贴由省级及以上统一制作的宣传海报。三是凡使用基本公共卫生服务经费开展的工作，一律要在宣传材料显著位置以醒目字体明示“国家免费基本公共卫生服务项目”。四是广泛播放原国家卫生健康委员会制作的基本公共卫生服务项目公益广告。五是开展现场宣传，实现辖区内社区和行政村全覆盖。

（五）加强督查、整改

田庄乡公共卫生服务与管理科要将对基层的指导工作纳入年初整体规划，制定实施计划，明确专人负责，并加强对村（社区）卫生室的指导、督查，及时发现问题，指导、整改到位。